Etichette danneggiate ed il modello Swiss Cheese

Credo di aver manifestato apertamente, ed in più occasioni, la mia avversione ai post sulle etichette: li trovo svilenti. Non ne sottovaluto l’importanza, sono solo convinto che l’attenzione di un vero professionista delle merci pericolose dovrebbe concentrarsi su questioni di maggior valore 

Poi, in una delle mie tante visite in terminal e depositi, vedo un tank container con una segnalazione di questo tipo ed è evidente, ed immediato, che qualcosa non ha funzionato ma, ancora una volta, il punto centrale della discussione non sono le etichette 

Ad una prima analisi è abbastanza chiaro che la segnalazione non è corretta, sia il pannello arancio (la spedizione è intermodale marittima) che la placca di pericolo sono fortemente sbiaditi (ad essere eufemici) perdendo del tutto il colore iniziale 

Il numero ONU avrebbe dovuto essere in un pannello di colore arancio: nel caso di RID ed ADR si fa addirittura riferimento ad un diagramma colorimetrico. La placca di pericolo, invece, avrebbe dovuto essere di colore rosso, chiaro segnale di pericolo 

Fin qui nulla di nuovo o eclatante, siamo di fronte alla ennesima spedizione con segnalazione non conforme di come, purtroppo, se ne vedono spesso in giro 

Andando più a fondo alla questione possiamo rilevare che la gravità dell’anomalia supera, e di molto, la questione etichette 

Ho già anticipato che, nel caso di specie, si tratta di una spedizione intermodale marittima il che significa che, attenendosi alla opzione logistica più semplicistica: 

1. Il riempitore ha dapprima riempito il tank container e poi lo ha caricato sul veicolo 
2. Un autista ha preso il container e lo ha portato in porto 
3. Un ricevente (terminalista) lo ha accettato e trasferito in area merci pericolose 
4. Un caricatore lo ha trasferito su una nave 
5. Uno scaricatore lo scaricato e posizionato su un veicolo 
6. Un autista lo ha caricato su un veicolo e portato nel piazzale 

Ma i soggetti che avrebbero potuto movimentarlo potrebbero tranquillamente essere ben più di quelli indicati e, qui arriva la vera nota dolente, NESSUNO si è accorto che qualcosa stonasse 

Nessun operatore, nessun autista, nessun controllore: NESSUNO ha realmente osservato il container e rilevato l’errore. Attenzione, non è da escludere l’ipotesi ancora più grave che qualcuno abbia visto l’errore e non lo abbia corretto 

La sequela di inosservanze, o disattenzioni, è la base del modello di analisi Swiss Cheese ovverosia un incidente per avvenire necessita che tutti gli errori siano allineati 

Il punto di attenzione quindi, ancora una volta, si sposta dalle etichette all’errore umano ed alle inefficienze di sistema, incapace di rilevare e correggere un errore decisamente banale: sarebbe bastato apporre un paio di etichette più decenti per risolvere la questione 

In sintesi: analisi significa guardare a fondo ed esaminare, nei limiti del possibile, anche (e soprattutto) i fattori più nascosti quelli che una check list non sempre è in grado di monitorare 

𝗘𝘁𝗶𝗰𝗵𝗲𝘁𝘁𝗲𝗱𝗮𝗻𝗻𝗲𝗴𝗴𝗶𝗮𝘁𝗲𝗲𝗱𝗶𝗹𝗺𝗼𝗱𝗲𝗹𝗹𝗼𝗦𝘄𝗶𝘀𝘀𝗖𝗵𝗲𝗲𝘀𝗲 

Credo di aver manifestato apertamente, ed in più occasioni, la mia avversione ai post sulle etichette: li trovo svilenti. Non ne sottovaluto l’importanza, sono solo convinto che l’attenzione di un vero professionista delle merci pericolose dovrebbe concentrarsi su questioni di maggior valore 

Poi, in una delle mie tante visite in terminal e depositi, vedo un tank container con una segnalazione di questo tipo ed è evidente che qualcosa non ha funzionato ma, ancora una volta, il punto centrale non sono le etichette 

Ad una prima analisi è chiaro che la segnalazione non è corretta, sia il pannello arancio (spedizione intermodale marittima) che la placca di pericolo sono fortemente sbiaditi (ad essere eufemici) avendo perduto il colore iniziale 

Il numero ONU avrebbe dovuto essere in un pannello di colore arancio: nel caso di RID ed ADR si fa addirittura riferimento ad un diagramma colorimetrico. La placca di pericolo, invece, avrebbe dovuto essere di colore rosso, chiaro segnale di pericolo 

Fin qui nulla di nuovo o eclatante, siamo di fronte alla ennesima spedizione con segnalazione non conforme di come, purtroppo, se ne vedono spesso in giro 

Andando più a fondo alla questione rileviamo che la gravità dell’anomalia supera, e di molto, la questione etichette 

Ho già anticipato che, nel caso di specie, si tratta di una spedizione intermodale marittima il che significa che, attenendosi alla opzione logistica più semplicistica: 

1️⃣ Il riempitore ha riempito il tank container e poi lo ha caricato sul veicolo 

2️⃣ Un autista lo ha preso e lo ha portato in porto 

3️⃣ Un ricevente (terminalista) lo ha accettato e trasferito in area merci pericolose 

4️⃣ Un caricatore lo ha trasferito su una nave 

5️⃣ Uno scaricatore lo scaricato e posizionato su un veicolo 

6️⃣ Un autista lo ha caricato su un veicolo e portato nel piazzale 

Ma i soggetti che avrebbero potuto movimentarlo potrebbero tranquillamente essere ben più di quelli indicati e, qui arriva la vera nota dolente, NESSUNO si è accorto che qualcosa stonasse 

Nessun operatore, nessun autista, nessun controllore: NESSUNO ha realmente osservato il container e rilevato l’errore. Attenzione, non è da escludere l’ipotesi ancora più grave che qualcuno abbia visto l’errore e non lo abbia corretto 

La sequela di inosservanze, o disattenzioni, è la base del modello di analisi Swiss Cheese ovverosia un incidente per avvenire necessita che tutti gli errori siano allineati 

Il punto di attenzione quindi, ancora una volta, si sposta dalle etichette all’errore umano ed alle inefficienze di sistema, incapace di rilevare e correggere un errore decisamente banale: sarebbe bastato apporre un paio di etichette più decenti per risolvere la questione 

In sintesi: analisi significa guardare a fondo ed esaminare, nei limiti del possibile, anche (e soprattutto) i fattori più nascosti quelli che una check list non sempre è in grado di monitorare